二高一高前期選抜模試

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* 受験生氏名（全角カタカナ）入力例 シンガク　タロウ※苗字と名前の間はスペースを空けてください。
* 性別
* 学年現在の学年を選択してください。
* 学校名入力例 ○○市立○○中学校
* 郵便番号入力例 981-3133
* ご住所入力例 仙台市泉区泉中央２－１６－１２

受験票等の郵送に必要となります。お間違いのないようにご入力ください。
建物名・部屋番号入力例 SS泉ビル３F　３０１

※建物名や部屋番号がないと受験票等の郵送が正しく行われない場合があります。確実にご入力ください。
* お電話番号入力例 022-375-0251
* メールアドレス（確認用）※確認のためもう一度入力してください。
* 受験会場ご希望の会場を選択してください。
* 第1志望校をお選びくださいその他を選択した場合、入力フォームの最後にございます「自由記入欄」に志望校名の入力をお願いします。
* 受講したい二高一高必勝館の講座を選択してください　※学年指定がない講座は中3生対象の講座となります　★以下のURLで各講座の紹介をしています。いずれも合格を近づける講座になっています。ぜひご検討ください。
https:
www.hinoki-sendai.com/hisshou/kouzalink.html
* 冬期講習について※「申し込む」や「検討中」を選択した場合、成績表を返却する教室から連絡差し上げて、冬期講習について丁寧に説明いたします。
* 通常授業について※「申し込む」や「検討中」を選択した場合、成績表を返却する教室から連絡差し上げて、通常授業について丁寧に説明いたします。
* 成績表の返却を希望する教室を選択してください※選択された教室に近いひのき個別館より返却される場合もございます。予めご了承ください。
* 現在の学習状況【複数選択可】
上記で　塾　を選択された方はこちらへ塾名を記入してください
紹介者（通塾教室）
紹介者（学年）紹介してくれた方の学年を選択してください。
保護者様からのご紹介の場合はその他をお選びください。
紹介者（生徒氏名or保護者氏名）
招待券キャンペーンワード記入欄招待券のキャンペーンワードを記入してください。
(友人紹介または保護者紹介の場合はこちらへの入力の必要はございません)
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代表取締役　齋藤　誠